徐近医生的科普号

胰腺癌由于早期诊断困难，许多患者发现时已处于晚期，包括Ⅲ期（局部进展期）和Ⅳ期（伴有远处转移），以往的观点一直认为，Ⅲ期和Ⅳ期的胰腺癌不能从手术切除中获益，因此不主张外科治疗，只建议行一些姑息性的处理，这部分患者的预后往往较差。近年来，随着外科技术的进步以及对肿瘤生物学行为认识的提高，有学者对Ⅲ期和Ⅳ期的胰腺癌重新开始外科探索，结果发现，还是有相当一部分Ⅲ期和Ⅳ期的胰腺癌患者能够从手术切除中获益，因此也提出对这部分患者可以有选择性地开展外科治疗。美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）回顾性分析了从1992至2011年间他们中心49例行手术切除的Ⅲ期胰腺癌患者，这些患者术前都进行了化疗，平均化疗时间为7.1个月。结果发现：75.5%的患者淋巴结阴性，85.7%的患者得到R0根治，总的生存时间平均为40.1个月，文章发表于著名的外科学杂志JAMA Surg 2014年149卷2期。德国海德堡大学著名的胰腺外科专家Büchler MW教授也回顾性分析了从2001至2015年间他们中心575例行新辅助治疗后进行手术探查的Ⅲ期胰腺癌患者。结果发现：有292例患者（50.8%）获得了手术切除，手术切除患者的术后生存时间平均为15.3个月，明显较未能获得手术切除的患者（8.5个月）延长，文章发表于顶级外科学杂志Ann Surg 2016年264卷3期。对于伴有远处转移的Ⅳ期胰腺癌，美国约翰霍普金斯大学对76例他们中心诊治的胰腺癌患者进行了尸检，结果发现：有30%的胰腺癌患者一直到去世时也没有出现广泛转移，这部分患者的死亡原因主要还是与肿瘤的局部进展相关，如肠缺血、腹膜炎及胆管炎等，属于“寡转移”亚群，文章发表于顶级肿瘤学杂志J Clin Oncol 2009年27卷11期。同样在胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的治疗中，德国埃森大学医院的Frilling A教授将肝转移分为三型，Ⅰ型为单个转移，Ⅱ型为散在的孤立转移，Ⅲ型为弥漫转移，ENETS根据不同的肝转移类型，采取的治疗方法也不一样，如Ⅰ型建议手术切除，Ⅱ型可选择性地手术切除，Ⅲ型不主张外科治疗，文章发表于著名的外科学杂志Br J Surg 2009年96卷7期。如上所述，在Ⅲ期和Ⅳ期的胰腺癌患者中确实存在生物学行为较为温和或对新辅助治疗较为敏感的亚群，这部分患者就有可能从手术切除中获益，值得更积极的外科治疗，那么我们怎样才能将这部分患者挑选出来呢？我们中心前期针对临床上能够开展检测的一些常用指标，对胰腺癌的生物学行为和新辅助治疗的敏感性进行了探索，以期能挑选出值得手术切除的Ⅲ期和Ⅳ期胰腺癌患者。首先，从肿瘤标志物出发，发现除常用的CA199外，CA125和CEA对胰腺癌的转移有很好的提示作用，CA50与治疗的反应有一定关联；其次，从PET出发，除临床上常用的SUVmax外，还可将PET中的一些后台数据进行分析，发现肿瘤代谢体积MTV和肿瘤糖酵解总量TLG与胰腺癌的代谢负荷及化放疗抵抗密切相关；最后，通过临床统计分析及基础实验论证，发现常用的血常规检查中中性粒细胞与淋巴细胞比值、生化检查中不同电解质的浓度及穿刺病理标本中FBW7等分子的表达可以指导新辅助治疗的方案。基于上述临床经验和理论，我们建议体力状态好的Ⅲ期和Ⅳ期胰腺癌患者首先进行新辅助或转化治疗，根据治疗中患者的主诉、检测指标的变化及影像学的改变，筛选出生物学行为温和及对新辅助治疗敏感的亚群，积极地开展外科治疗，以期能提高这部分患者的生存时间。

直播时间：2023年02月04日19:31主讲人：徐近主任医师复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科问题及答案：问题：胰腺癌肝转移腹水怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：徐主任好。我爸胰腺癌包绕血管，不能手术。目前ag化疗18次，请问后期怎么冶疗？视频解答：点击这里查看详情>>>

随着体检的越来越普及化，很多人无意中会发现胰腺上长了个囊泡泡，但也没有任何的不舒服，那么这些囊泡泡需要处理吗？首先，胰腺上的囊泡泡按医学正规的学名应该称之为胰腺囊性病变，临床上一般是需要做个胰腺增强CT（或者增强磁共振），同时查一个肿瘤标志物（包括CA199、CEA、CA125等），必要时还需要做超声内镜和PET。如果检查发现有以下几种情况需要引起注意：1，肿瘤标志物如CA199有升高，超过正常值；2，囊性病变比较大，超过2公分；3，看到胰管有明显扩张；4，囊性病变与胰管是相通的；5，囊性病变不单纯有囊性成分，还有实性成分；6，囊壁不光滑，有壁结节；7，囊液浑浊，怀疑为粘液性。

1. 梗阻性黄疸，由于肿瘤与胆总管末端位置较近，容易压迫或侵犯胆管，造成梗阻性黄疸，病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染，常伴皮肤瘙痒，小便颜色变深，大便则颜色变浅，晚期可呈现陶土色大便。2. 短期内不明原因的体重下降超过10%；如果在短期内（3-6月）体重下降达5kg以上，需要重视起来（减肥人群除外），这种症状最不典型，大部分恶性肿瘤晚期时都会有的表现。3. 腰背部疼痛，由于胰腺癌会侵犯至腹腔神经丛，进而导致腰背部隐痛不适。大部分患者认为自己腰椎问题或腰肌劳损就诊于骨科或仅仅行推拿按摩，这样也是短期会有比较好的效果，但是一段时间后症状会再次出现。4. 上腹部不适、消化不良、饱胀感，胃镜检查正常，主要表现为胃部不适，部分人可伴有消化不良，就诊于医院消化内科，行胃镜检查可以表现为浅表性胃炎或糜烂性胃炎等，经对症治疗后症状可以稍有缓解，2-3月后症状再次出现，使用药物后无明显缓解，这时部分医生仍会给予患者保守治疗，进一步延误病情。5. 突发糖尿病或糖尿病加重，提示胰腺功能受到损伤，应该密切观察变化，最好是排除其他疾病后再诊断为糖尿病加重。6. 慢性脂肪泻；每日排便3-5次，多在进油腻食物后，大部分患者认为是痢疾或拉肚子，口服药物后症状缓解后，不会至医院进一步检查，贻误病情。7. 自发性的胰腺炎的发作，嗜烟者应加倍怀疑。

1. CA19-9等肿瘤标记物可作为普查手段，或对高危人群定期进行筛查。这些肿瘤标记物对胰腺癌虽然有一定的阳性率，但不能作为诊断的依据，因为胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化、肝炎等疾病 CA19-9也有不同程度升高。CA19-9检查要与影像学检查相结合。2. 腹部CT尤其是胰腺薄层CT扫描，是目前临床医生最常用的检查手段。诊断胰腺肿瘤一定要做增强CT，否则无法判断对周围血管侵犯和淋巴结转移的情况。3. 核磁共振（MR），尤其是MRCP，对伴胆、胰管扩张的胰头癌患者有较高的诊断价值。4. PET/CT，对实体恶性肿瘤具有更高的敏感性和特异性，还可以显示转移性病灶，缺点是价格昂贵。5. 超声内镜，将超声探头送入胃和十二指肠内进行探测，避免了腹壁脂肪组织及胃肠腔内气体对超声波的干扰，从而具有较高的分辨力，能够检出包括胰腺原位癌在内的早期胰癌。并且，对于不能手术的进展期胰腺癌，超声内镜引导下的细针穿刺是目前获得病理的主要手段。

胰腺癌如果能够手术切除，相当一部分病人可以获得根治，5年生存率可以达到15%~20%，如果是更早期如Ⅰ期的病人，5年生存率甚至可以达到40%。因此，手术切除肯定是胰腺癌首选的治疗方法，但不幸的是，由于目前缺乏有效的早期诊断方法，高达60%~80%的病人在发现患有胰腺癌时，已经无法手术切除，那么这部分病人该怎么治呢？首先，我们应该确认病人所患的是不是胰腺癌？也就是说，要对胰腺癌做出明确的诊断。目前诊断胰腺癌主要依靠以下几个手段：肿瘤标志物如CA199的血清学诊断；胰腺薄层CT和磁共振的影像学诊断；PET-CT的功能影像学诊断。但是，如果要确诊胰腺癌，就必须获得病理学诊断，需要行超声内镜或CT定位穿刺，获得病理确诊的同时还可以对癌进行分型以指导下一步的治疗，如胰腺的导管腺癌和神经内分泌癌治疗是完全不一样的。 确诊胰腺癌后，我们就要根据病人的一般状况和化验指标来制定合理的个体化治疗计划，治疗的目的是尽可能延长病人的生存期，尽可能改善病人的生存质量。下面我们以最常见的胰腺导管腺癌为例：1. 如果患者一般状况良好，建议先选择化疗。化疗是除手术切除外对胰腺癌最有效的治疗方法，目前用于胰腺癌的常用化疗药物包括：吉西他滨，替吉奥，白蛋白纳米粒紫杉醇；另外也可以使用5-Fu、铂类、伊立替康等。吉西他滨是近20年来胰腺癌的最经典化疗药物；替吉奥最早用于胃癌，近5年来发现其在胰腺癌中的疗效不劣于吉西他滨，且可以口服使用；白蛋白纳米粒紫杉醇近3年来开始用于胰腺癌，它和吉西他滨联合使用的有效率较单药使用吉西他滨的有效率要翻倍，缺点是价格偏贵。 2.如果患者疼痛症状较明显，可以考虑放疗。胰腺由于在人体内的解剖位置深在，前方和周围有众多对放射线敏感的脏器，而胰腺癌本身却对放射线不敏感，因此早期的普通外照射放疗疗效不佳，且副作用大。近年来随着放疗技术的提高以及多种放疗方法的应用，如通过腹腔镜微创开展术中放疗、立体定向三维适形放疗及改单纯放疗为同步放化疗等，大大提高了胰腺肿瘤的局控率，且放疗对改善病患的疼痛症状有明显的效果。3.一部分临界可切除的病人，通过新辅助的化疗或放化疗后，还可以重新获得手术切除的机会。4.如果患者在发现胰腺癌时已经有黄疸，建议先进行减黄治疗。胰腺癌主要是通过阻塞胆总管下端引起梗阻性黄疸，目前主要的减黄方法包括：ERCP，PTCD，手术引流胆囊或胆管。ERCP是通过内镜在阻塞的胆总管下端撑一根支架，优点是胆汁进入肠道帮助消化，且体外无引流管，病人生活质量高，缺点是可能会有反流性胆管炎引起发烧；PTCD是通过经皮经肝穿刺引流梗阻部位以上的胆管，优点是胆汁引流确切，缺点是胆汁引流到体外，影响消化功能，且体外有引流管，影响病人生活质量，当然可能的话也可以通过PTCD引流管置入支架；如果ERCP或PTCD均无法操作或效果不佳，有时也被迫手术减黄。待减黄后，再进行化疗。5.如果患者在发现胰腺癌时伴有消化道梗阻，也就是不能进食，同时伴有呕吐，建议先解除消化道梗阻。目前主要的解除消化道梗阻方法包括：旁路手术和消化道支架置入。单纯的旁路手术创伤不大，疗效确切，若伴有黄疸，还可以同时减黄；但若患者一般情况差，不能耐受手术，只好选择消化道支架置入，缺点是有一定的消化道穿孔和出血风险。6.除化疗和放疗外，还可以使用其它一些辅助治疗手段，目前疗效比较确切的有：针对肝转移灶的局部治疗（如射频），免疫治疗，生物治疗及中医中药的扶正治疗等。7.对症支持治疗：因胰腺外分泌功能不全出现脂肪泻者，可服用胰酶制剂帮助消化；对顽固性疼痛，需合理使用镇痛药物，必要时用乙醇行腹腔神经丛注射减轻病人痛苦；还应加强营养支持，改善营养状况。

今天门诊又有病人向我咨询有关胰腺癌患者的饮食问题，总结下来我觉得有以下几点：1.忌辛辣刺激性食物：如芥末、花椒、葱姜等2.忌油炸、烟熏、腌制食物3.忌坚硬、粘滞及粗纤维等不易消化的食物4.忌油腻性及高动物脂肪食物5.最重要的就是忌烟酒。 西医其实是不太讲究饮食禁忌的，尽量做到清淡饮食，少量多餐即可。

医学上所说的肿瘤标志物，是指肿瘤细胞在生长和增殖过程中，产生或分泌的一类物质的统称，具体包括一些肿瘤特异性抗原、激素、受体、酶、癌基因等40多种。这些物质存在于血液、细胞以及其他体液中，如果达到一定量，就可以利用生物化学、免疫化学或放射免疫等技术，将其定量检测出来。由于灵敏，且检测方便，肿瘤标志物检查已经成为一种常规体检项目。 当然肿瘤标志物升高不一定就是患了癌症，其筛查的意义在于提示作用。肿瘤标志物升高也可见于非肿瘤性疾病，比如慢性肝炎、前列腺增生、子宫内膜异位以及服用某些药物等都有可能干扰检查结果。 如果一次检查结果某项指标轻度升高，不必过于紧张，可到专科医院找专家分析，排除潜在影响检测结果的因素，并在检测后的一两个月再次复查。如肿瘤标志物动态检测结果仍持续升高，则提示可能存在异常，需要进一步做彩超、CT、PET/CT等予以确认，必要时可通过病理活体组织检查明确诊断。 鉴于目前肿瘤的高发病率，建议大家在体检时不妨查一下肿瘤标志物。